ࡱ> KMJ'`*&bjbjLULU40.?.?bbbbbbbv~~~8<$v+""222*******$B-h/!+9b!+bb22Z+b2b2**S%bbc'2 "vՏ~u?&*Lp+0+S&4040(c'40bc'L"0D!+!+!^+vvv$ vvv vvvbbbbbb ZaBcznik nr 10 do SIWZ Wykonawca (Osoba fizyczna)  Ministerstwo Sprawiedliwo[ci Al. Ujazdowskie 11 00-950 Warszawa BDG II 3710 48/11 O Z W I A D C Z E N I E D LA O S B F I Z Y C Z N Y C H w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.), zwanej dalej  ustaw na  ObsBug serwisow kopiarek bdcych w posiadaniu Ministerstwa Sprawiedliwo[ci : przegldy konserwacyjne, dostawy i wymiany zu|ywajcych si cz[ci oraz materiaBw eksploatacyjnym  o[wiadczam(-y) : |e brak jest podstaw do wykluczenia mnie "$&*,8:<>TX  * D F H f ºtk]RD]R]DhSd hr+y5B*\phhSd 5B*\phhSd hp25B*\phhSd 5CJ \hSd hp25CJ \hSd hr+y5CJ \hSd hr+y5\hSd hp25\hSd hp2CJ\aJhz_{CJ\aJ hSd \hSd h^p\hSd hSd 5\ hSd 5\ hp25\hSd hr+yOJQJh|]oOJQJhSd hNOJQJhz_{OJQJ8:<>VXZcaalkd$$IfF  6`r064 FaytSd $$r&`#$/Ifa$gdSd $r&`#$/Ifgdp2 $^a$gd|]o %(&h  D F XZ $a$gd $ & Fa$gd2h$a$gd $a$gd|]o$a$gd'o$a$$a$gd|]o$a$gdSd gd|]o L^L`gdp2 ^`gdp2f h  ( 2 4 8 : < D F ɽ{s{hshshSd hr+yCJaJhtCJaJhSd h+rCJaJhz_{CJaJhSd hr+y5h|]ohz_{5CJaJhz_{5CJaJh+r5CJaJht5CJaJh|]ohSd 5CJaJhSd h'oCJaJhSd hSd 5\hSd 5B*\phh|]o5B*\phhr+y5B*\ph(F L P ` n p r t  @ D F ` b h j z |   L h ĺ~hSd hr+y5\ hSd h'oh|]o hSd hr+yhSd h'oCJaJhhr+y5CJ\aJ h|]o5\hh5\hheU5CJ\aJh|]oCJaJhSd hkdCJaJh'CJaJhtCJaJhSd hr+yCJaJ/h  " 8 > J d r x .06RTVXZ^½½ʵʮytyg]V hz_{5\hSd h-5\h(;h B*\ph h|]o\h%h \htB*\phh%h'oB*\ph h|]o5\h%hr+y\ hSd hr+y hSd h=~hth6 he"\h&Bhe"\ hSd h hSd hRhth6]hSd hP] h|]o]hSd h]hSd hr+y]^`ln ^ f h l n !!!4!j!t!!!!!!!!!!!!!! """ "Ż利陸ﻉhSd h~F5\hSd hMy5\hSd hR5\hSd hr+y5\hSd hK5\hSd h-5\hSd h5\hSd hX5\hSd h*5\hSd h 5\UhSd hC:5\ hz_{5\hSd hz5\0z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w okoliczno[ciach, o ktrych mowa w art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy. - a w tym samym nie podlegam wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy. ............................, dnia, ............................. ................................................................................... Miejscowo[ Data Podpis osoby (Zalecany czytelny podpis i piecztka z imieniem i nazwiskiem)*. * uwagi Zamawiajcego     PAGE  """ "\##L%%%%%%%%%%%&&& ^gd8 7gd^s^gdMygdz_{ ,^`,gdjgdj$a$gdc$ $h^ha$gd$a$gd "\#######%%|%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&&&䑃{w{w{w{wlh^jh>0JUh>hSd h>B*phh_2-jh_2-UhSd hSd 5CJ\aJhSd h^s5CJ\aJhSd 5CJ\aJh|]o5CJ\aJhz_{5CJ\aJhz_{5CJ\aJh|]o5CJ\aJhSd hj5CJ\aJhSd hj5CJ\aJhSd hj5CJ\aJ#&&&&&&$&&&(&*&gd^s&`#$ &&&&&&"&$&&&(&*&hSd h^s5CJ\aJh_2-h>B*OJQJphh>0JB*phh>jh>0JU h>0J 21h:pz_{. A!"#$% $$If!vh5 #v :V F 6`r065 44 FytSd D@D NormalnyCJ_HaJmHsHtH<@<  NagBwek 1$@&5\F@F  NagBwek 2$$@&a$ 5CJ\L@L  NagBwek 3$@&^5OJQJ\JA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy BB@B Tekst podstawowy5\8@8 NagBwek  p#4 @4 Stopka  p#0)@!0 Numer stronyF2F 9 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtCt STabela - Siatka7:V0:OQ: K Znak Znak5CJ\aJ0+,-LMNVWX|XvXY(00000000 0 000000000000000P0P0P0P 00000000000000@0=00@0=00@000@000@0@0*@0*@0@0@0@0@0T000XvZ00 Z00Z00Z00X00 0 0 !f F h ^ "&*&  &*& (& !!  ?R$zJe\hJ F+R$`QMfQ^@cZ"Zb$o`9ؑ~s@ 0(  B S  ?H0(  !g#hd1~>*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PersonName X'BLA OLA O S ProductID(+IL ->Xg~ ??Q,-_a輴^ ~-$-0f vLӮ.f]<|&I2|eh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH88^8`)^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh ^`o(hH)^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.$-.fB .f2| ]<|avLm0 0%eSd  &  )Z sYUHYs"},_VPTu G p '"e" ##m^'\$)3+J+* ,|-_2-]/p2gj6;78 79N9BiXCRf@hLh Z'f0C:iFh3jF%E:hyt qmo}r*P>xp*&Rkk:j`wXAb\k3|GG MyeXR(;QDL[2P(oQ ,\d=~F5zi o|<uIbyneUQKv-4~c$$m s*tKRdDhf9+r"4i=VY2h+*l'u.K>^LMwOwOwOwO@NG4`` ` ` UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial9Garamond5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1zr  $4d 2qHP ?'o2Znak sprawy: BDG III-3825-01/07 gecyngierNiemczuk(       Oh+'0 $0 P \ h t Znak sprawy: BDG III-3825-01/07 gecyngierNormal Niemczuk2Microsoft Office Word@G@F@^kՏ@^kՏ՜.+,0 hp|  ms '  Znak sprawy: BDG III-3825-01/07 Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry FzՏNData 1Table!\0WordDocument40SummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q