ࡱ> ruqrbjbj*~9+++++???8wt? +@*B*B*B*B*B*B*$,e/f*]+f*++*++@*@*r#T$(@$,**0 +N$0(0$$0+%,f*f* +0+ :& & & & & & & & & & & & & & & .. Pani/Pan & & & & & & & & & & & & & & & .. Departament/Biuro & & & & & & & & & & & & & & & & & Stanowisko & & & & & & & & & & & & & & & & & Rodzaj umowy (czas okre[lony, nieokre[lony, zastpstwo) tel & & & & & & & & & & & & & & & .. Wniosek o przyznanie [wiadczenia socjalnego (formularz skBadany ka|dorazowo przy ubieganiu si o poni|sze [wiadczenie) Do wniosku nale|y doBczy kopi legitymacji szkolnej/studenckiej dziecka, ktre ukoDczyBo 18 lat. Prosz o przyznanie [wiadczenia socjalnego (wBa[ciwe podkre[li): - refundacji kosztu wypoczynku dzieci do osiemnastego roku |ycia (nale|y poda imi dziecka): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. - refundacji kosztu wypoczynku pracownika, emeryta, rencisty oraz uprawnionych osb dorosBych (nale|y poda imi i nazwisko osoby, za ktr poniesiono nale|no[ za wypoczynek) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. - dofinansowania wypoczynku pracownika, emeryta, rencisty organizowanego we wBasnym zakresie ( wczasy pod grusz ) Osoby pozostajce z wnioskodawc we wsplnym gospodarstwie domowym: Imi i nazwiskoPokrewieDstwoRodzaj szkoBy do jakiej uczszcza dziecko/klasaData urodzenia dziecka Za[wiadczenie o dochodach uzyskiwanych przez osoby, zamieszkujce i prowadzce ze mn wsplne gospodarstwo domowe ([redni dochd brutto z ostatnich 3 miesicy poprzedzajcych miesic zBo|enia wniosku pomniejszony o skBadki emerytalne, rentowe i chorobowe - je|eli s potrcane od dochodu): Imi i nazwiskoPokrewieDstwoDochd Uwagi Dodatkowy [redni dochd brutto wnioskodawcy z ostatnich 3 miesicy poprzedzajcych miesic zBo|enia wniosku (uzyskiwany poza MS), pomniejszony o skBadki emerytalne, rentowe i chorobowe  je|eli s potrcane od dochodu (emerytura, renta, alimenty, zasiBki, dochody z dziaBalno[ci gospodarczej, dochody z innego stosunku pracy, umw cywilnoprawnych itp.). .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Niniejsze o[wiadczenie jest dokumentem w rozumieniu art. 245 Kodeksu postpowania cywilnego. Zwiadoma/y odpowiedzialno[ci karnej potwierdzam wBasnorcznym podpisem, |e podane przeze mnie dane s prawdziwe i |e nie zataiBam/em dodatkowych dochodw. & ...................................................... data i czytelny podpis wnioskodawcy Do wniosku zaBczam: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Za[wiadczenie komrki pBacowej Ministerstwa Sprawiedliwo[ci potwierdzajce [redni dochd pracownika z ostatnich 3 miesicy poprzedzajcych dat zBo|enia wniosku (dochd brutto pomniejszony o skBadki emerytalne, rentowe i chorobowe): Zredni dochd z ostatnich 3 m-cy wynosi:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (sBownie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & $46\hj~  6 8 : N P T Z \ h ~ źͲղժzrj_j_jThV~h\CJaJhA4hA4CJaJhM(CJaJh!CJaJh]5CJaJh6^5CJaJh!5CJaJh!h!5CJaJhXE^5CJaJhA4CJaJh%CJaJhV~hadCJaJhadCJaJh1CJaJh CJaJhV~h$YCJaJ hbCJ hQCJ h%CJ hA4CJ$68\R T r > @ B $dha$gdV+1$a$gd1I.@&gdo@&gdX@&gd9N $@&a$gd% $@&a$gd{  X l p r t v , . < > @ J L ʻʯrfZNBhb\hM(>*CJ^Jhb\hJ>*CJ^Jhb\hB<>*CJ^Jhb\h1>*CJ^Jhth\CJEHaJh}h1I.6CJEH^Jh1I.6CJEH^JhX6CJEH^Jhoh06CJaJhf?56>*CJaJh0hM(56>*CJaJh0h.56>*CJaJh0h&56>*CJaJh.5CJaJh%h9NaJ hf?aJ F J | ~ B F X Z źvj^jUjLj@h}hvj5CJ^Jh}5CJ^Jhm5CJ^Jh}h I5CJ^Jh}h/5CJ^Jh79h795CJ^JaJh795CJ^Jh}hd5CJ^Jhc5CJ^Jh}h<|F5CJ^Jh}h5CJ^Jh}hvjCJ^Jh}h ICJ^Jhb\h ICJH*^Jhb\hJCJ^Jhb\hJ>*CJ^Jhb\h >*CJ^JZ \ j DFXZ\`bdfj̜̾̐~ui`~THh}h5CJ^Jh}hxn5CJ^Jhf?5CJ^Jh}h I5CJ^Jh}5CJ^JhaT5CJ^Jhm5CJ^Jh}h/5CJ^Jh}h795CJ^Jh795CJ^JaJhu!5CJ^JaJh79h795CJ^JaJh795CJ^Jh/5CJ^Jh}ht5CJ^Jhc5CJ^Jh}hd5CJ^JB LNv $$Ifa$gd+S $$Ifa$gdM($a$gdV+1 $dha$gdV+1  $&FHJLN02htۻqfq[P[Eqh8H5CJEH^Jh}5CJEH^Jh&05CJEH^Jh+S5CJEH^Jh ]h+S5CJEH^Jh7h}5CJEH^JhM5CJEH^Jh!\5CJEH^Jh5CJEH^Jh}h}CJEH^Jh}hH5CJEH^Jhf?5CJ^Jhc5CJ^Jh}hd5CJ^Jh}h<|F5CJ^Jh}hfF5CJ^JD>>>>$Ifkd$$IfF\ }># k t0644 lap(yt+SDX\z|Ĺ|qf[Ph8H5CJEH^JhM_5CJEH^Jhy A5CJEH^Jhj5CJEH^Jh45CJEH^Jh?]5CJEH^Jh65CJEH^Jh0>>>$Ifkd$$IfF\ }># k t0644 lap(yt+SD>>>>$Ifkd$$IfF\ }># k t0644 lap(yt+SD>>>>$Ifkd$$IfF\ }># k t0644 lap(yt+SD>>>>$IfkdR$$IfF\ }># k t0644 lap(yt+SD>>>>$Ifkd%$$IfF\ }># k t0644 lap(yt+SD>>>>$Ifkd$$IfF\ }># k t0644 lap(yt+S<DB=BB5$a$gdngd?]kd$$IfF\ }># k t0644 lap(yt+SF6<>FN^xźůřŎŤxj^UI@h[5CJEHh ]hj5CJEHhvj5CJEHh ]hQ=M5CJEHh h 5CJEHaJhf?5CJEH^JhT(5CJEH^Jh?]5CJEH^Jh5CJEH^Jh(d5CJEH^Jhn5CJEH^Jhd5CJEH^Jh0^z $$Ifa$gdAF% $$Ifa$gd[gdnxz(BDZ\prĻykh5h|5CJEH^JhGh|5CJEH^Jh|CJEH^Jhvjh|CJEH^Jh|CJEHhGh|5CJEHhV5CJEHh|5CJEHh 5CJEHh ]hj5CJEHaJh ]hj5CJEHh ]hQ=M5CJEHh ]hMo5CJEH'D;;;; $Ifgd kd$$IfF\ }# j  t0644 lap(ytrD;;;; $Ifgd kdw$$IfF\ }# j  t0644 lap(ytrD;;;; $Ifgd kdJ$$IfF\ }# j  t0644 lap(ytrD;;;; $Ifgd kd $$IfF\ }# j  t0644 lap(ytrD;;;; $Ifgd kd $$IfF\ }# j  t0644 lap(ytrD;;;; $Ifgd kd $$IfF\ }# j  t0644 lap(ytrD;;;; $Ifgd kd $$IfF\ }# j  t0644 lap(ytrD;;;; $Ifgd kdi $$IfF\ }# j  t0644 lap(ytrD?7//$a$gd|$a$gdaPgd kd< $$IfF\ }# j  t0644 lap(ytrDHJftvz8PzocZOzhfChvjCJEHhvj5CJEHhMohvj5CJEHhhvjCJEHhvjCJEHh\h|CJEHaJh|CJEHaJh|5CJEHhMoh|5CJEHh:)h|5CJEH h:)h|h:)h|CJ^JhTh|CJEHhbMh|CJEHhqh|CJEHh|CJEHhvjh|CJEHvPRTV*,gdMo$a$gd(d$a$gd[ \^\`gd0*CJEHh0h(d5>*CJEHh0h;5>*CJEHh0h[5>*CJEHh0hb\5>*CJEHh0hAF%5>*CJEHh}5>*CJEHh0hMo5>*CJEHh/5CJEHhth\CJaJhIuhvjCJEH|`````aaaaaa2b4b8b\bbbbc$c&cɾ龧|qfXOOFh[5CJEHh&5CJEHhMohMo5>*CJEHhAF%5>*CJEHhe5>*CJEHh8yhMoCJEHaJh}CJEHaJhVCJEHaJhtCJEHaJhthMoCJEHaJhvjCJEHUhe hMoCJEHhe h[CJEHhMoh)?5CJEHhMo5CJEHhMohMo5CJEHh)?hAF%CJEH``a4b6b8bbb&c(c*c,c.cc~eBfDfFff gggg`i$j&jgd %gdHgdMo& & & & & & & & & & .) & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data, podpis i piecz pracownika Wyliczenie dochodu na osob w gospodarstwie domowym: Dochd na osob w gospodarstwie domowym wynosi:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. podpis i piecz pracownika komrki kadrowej Potwierdzenie wykorzystanego urlopu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. podpis i piecz pracownika komrki kadrowej Wysoko[ przyznanego dofinansowania/refundacji : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. podpis i piecz pracownika komrki kadrowej     ZaB. nr 1 PAGE \* MERGEFORMAT2 &c(c|ccddddd~eBfDfJfff ggg^ggdhnhhh`i$j˾xpeeXXLhMoh %5CJEHhth %CJEHaJhe h %CJEHhHCJEHhHhH5CJEHhHhH5>*CJEHh(d5>*CJEHhH5>*CJEHhMohMo5CJEHh %CJEHaJhthMoCJEHaJhthQCJEHaJh'CJEHh %CJEHhe hMoCJEHhMoh}5CJEH$j&j(j*j,j.jVjjj>k@kFkk llllmmmJnPnRnjnnnrn̾퉁tjtbXNDNh 1CJEHaJhjCJEHaJh\CJEHaJhvjCJEHh %CJEHaJhth %CJEHaJh'CJEHhe h %CJEHhY :CJEHhe hMoCJEHhMohMo5CJEHh}5>*CJEHhMohMo5>*CJEHhsH5>*CJEHhH5>*CJEHhHh %CJEHh %CJEHh %5>*CJEH&j(j*j,jjjjjBkDkFk lmmRnTnVnXnZn\n^n`nbndnfnhnjnlnh^hgd 1gd %gdMolnnnpnrnvnxn|n~nnnnnfrhrrrrrr$a$gdMoh^hgd 1rntnxnzn~nnnnno*q,qfrhrjrrrrrrrrrɼŸhjCJEHaJh52hamHnHuh_g~jh_g~Uh PZhV~h PZ5CJaJhV~5CJaJhu5CJaJh\jh\U(. A!"#$% $$If!vh#v #v#v#vk:V F t06,5 555kp(yt+S$$If!vh#v #v#v#vk:V F t065 555kp(yt+S$$If!vh#v #v#v#vk:V F t065 555kp(yt+S$$If!vh#v #v#v#vk:V F t065 555kp(yt+S$$If!vh#v #v#v#vk:V F t065 555kp(yt+S$$If!vh#v #v#v#vk:V F t065 555kp(yt+S$$If!vh#v #v#v#vk:V F t065 555kp(yt+S$$If!vh#v #v#v#vk:V F t065 555kp(yt+S$$If!vh#v #vj #v#v :V F t06,5 5j 55 p(ytr$$If!vh#v #vj #v#v :V F t065 5j 55 p(ytr$$If!vh#v #vj #v#v :V F t065 5j 55 p(ytr$$If!vh#v #vj #v#v :V F t065 5j 55 p(ytr$$If!vh#v #vj #v#v :V F t065 5j 55 p(ytr$$If!vh#v #vj #v#v :V F t065 5j 55 p(ytr$$If!vh#v #vj #v#v :V F t065 5j 55 p(ytr$$If!vh#v #vj #v#v :V F t065 5j 55 p(ytr$$If!vh#v #vj #v#v :V F t065 5j 55 p(ytr^ 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHH`H NormalnyCJOJQJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 0>@0 TytuB$a$5ZY@Z 9NMapa dokumentu-D M CJOJQJ^JF@F 9N Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ8@"8 RNagBwek  p#4 @24 R0Stopka  p#tCt Lm,Tabela - Siatka7:V0:oQ: Iu0 Stopka Znak CJOJQJ<oa< 0 TytuB Znak5CJOJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl R~  Z xP|&c$jrnr!+-.:;>B <&jlnr "#$%&'()*,/<=!8@0(  B S  ?  & ' 7 89;<>?ABDE4MPS.?A_QDEt P R 89;<>?ABDE2PSii,.ud   899;<<>?ABDE22MPSJ ;sJ,xvuX+Ҷ!)?y A A{B^DBJF<|F_GK$G8H I=fItI~IJ'KnK-MQ=MbMN+NSaT#UFV=WBXY PZ"RZZZ \!\b\7]XE^\`4ancFd2udp>eQrf~{h(:ijj`jvj$kmkwm0?ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopstwRoot Entry F vData @1TableH/0WordDocument *~SummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iMsoDataStore ђWVQIE4TLEVA==2z֒Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q