Załącznik nr 5 do umowy nr .......... z dnia ………………..

CZEŚĆ A – Protokół odbioru jakościowego
1.		Data przeprowadzenia odbioru:		
2.		Miejsce przeprowadzenia odbioru:		
3.		Osoby uczestniczące:		
		Przedstawiciele Zamawiającego:		

				
		Przedstawiciele Wykonawcy:		

				
4.		Opis sposobu odbioru:		
			
5.		Ujawnione wady, błędy i usterki:		
			
6.		Reklamacje zgłoszone przez Zamawiającego:		
			
7.		Wnioski dotyczące sposobu usunięcia ujawnionych wad, błędów i usterek bądź informacja o braku zastrzeżeń:	

ZAMAWIAJĄCY:							WYKONAWCA:

CZEŚĆ B – Protokół zdawczo - odbiorczy
1.		Data przeprowadzenia odbioru:		
2.		Miejsce przeprowadzenia odbioru:		
3.		Osoby uczestniczące:		
		Przedstawiciele Zamawiającego:		

		Przedstawiciele Wykonawcy:		

4.		Data odbioru jakościowego:		
5.		Opis sposobu załatwienia wniosków i reklamacji Zamawiającego złożonych w toku odbioru jakościowego:		

6.		Kryteria akceptacji:		
			
7.		Zgodność wykonania z umową:	

			
8.		Dokumenty wydane przez Wykonawcę (rodzaj, liczba egzemplarzy, kompletność):		
			
9.		Wnioski końcowe:		
			
ZAMAWIAJĄCY:							WYKONAWCA:

ZATWIERDZONO PRZEZ PRZEDSTAWICIELA ZAMAWIAJĄCEGO

ZAMAWIAJĄCY:								WYKONAWCA: