strona 1
UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI
WD	PISMO ZAWIERAJĄCE WNIOSKI DOWODOWE	Data wpływu 
(wypełnia sąd)	
	         - załącznik do innego pisma*
         - samodzielne pismo* 		
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez		
skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić. 
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do pisma należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu doręczenia ich uczestniczącym 
w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy wnioskowane dowody nie zmieściły się w tym formularzu – należy wypełnić i dołączyć kolejny formularz WD.	
1. Sąd, do którego jest składane pismo
    (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)  	2. Sygnatura 	
SĄD REJONOWY 

	- załącznik do pozwu*
- sygnatura akt* (wskazać sygnaturę)	
3. Strona składająca pismo (lub jej pełnomocnik):	
Powód /Pozwany*

W rubrykach 4.1 i 4.2 należy podać imiona i nazwiska lub nazwy wszystkich występujących w sprawie podmiotów.	
4.1. Strona powodowa	4.2. Strona pozwana	

5. Wnioski dowodowe 	
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. w wypadku dowodów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu 
i lokalu).	Należy dokładnie wskazać jaki fakt ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.	
5.1.1. Zgłaszany dowód	5.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

	

5.2.1. Zgłaszany dowód	5.2.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
5.3.1. Zgłaszany dowód	5.3.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
5.4.1. Zgłaszany dowód	5.4.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
5.5.1. Zgłaszany dowód	5.5.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
5.6.1. Zgłaszany dowód	5.6.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
5.7.1. Zgłaszany dowód	5.7.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
6. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pisma dokumenty)	
1) .......... odpisów pisma i wszystkich załączników,
2) ..........

	
7. Imię i nazwisko (czytelnie) osoby (lub osób) wnoszącej (wnoszących) pismo  oraz podpis	8. Data	

		
   strona 2

P O U C Z E N I E
	
	Wnioski dowodowe należy złożyć na urzędowym formularzu w sprawach, które podlegają rozpoznaniu 
w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód dochodzi:
	1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza dwudziestu tysięcy złotych, 
	2) roszczeń wynikających z rękojmi, gwarancji jakości lub z niezgodności rzeczy sprzedanej konsumentowi z umową, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza dwudziestu tysięcy złotych,
	3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu korzystania z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej – bez względu na wartość przedmiotu sporu. 
	Formularze dostępne są w budynkach sądów oraz w internecie pod adresem www.ms.gov.pl.
	Pismo należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać za pośrednictwem operatora pocztowego.  
	Oddanie pisma procesowego w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy z dnia
 23 listopada 2012 r. ‒  Prawo pocztowe lub w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej jest równoznaczne z wniesieniem go do sądu. To samo dotyczy złożenia pisma przez żołnierza w dowództwie jednostki wojskowej albo przez osobę pozbawioną wolności w administracji zakładu karnego oraz przez członka załogi polskiego statku morskiego u kapitana statku. 
	Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie temu  pismu  dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi.