strona 1
UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI
P	POZEW	Data wpływu 
(wypełnia sąd)
	
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń 
i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem *, to należy niepotrzebne skreślić.
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić 
w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do pozwu należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu 		
doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników 
w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy żądanie pozwu, inne wnioski pozwu, uzasadnienie lub załączniki nie zmieściły się 
w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.	
1. Wartość przedmiotu sporu
    (kwota w złotych, cyframi i słownie)	2. Sąd, do którego jest składany pozew
    (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział) 	

	SĄD REJONOWY	
W ru W rubrykach 3.1.1  –  4.6  należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej mającej zdolność sądową oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. W rubrykach 3.1.1  i 3.2.1  należy podać również numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (PESEL) lub numer identyfikacji podatkowej (NIP) powoda będącego osobą fizyczną, jeżeli jest on obowiązany do jego posiadania lub posiada go, nie mając takiego obowiązku, lub numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w przypadku jego braku – numer w innym właściwym rejestrze, ewidencji lub NIP powoda niebędącego osobą fizyczną, który nie ma obowiązku wpisu we właściwym rejestrze lub ewidencji, jeżeli jest on obowiązany do jego posiadania. Strona
i jej pełnomocnik mogą również podać numer telefonu. Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu DS.	
3. Strona powodowa	4. Strona pozwana	
3.1.1.  Powód, oznaczenie miejsca zamieszkania lub           siedziby i adres,  nr PESEL*, NIP*, KRS*	4.1.  Pozwany,  oznaczenie miejsca zamieszkania lub      siedziby i adres 	

		
3.1.2.  Pełnomocnik powoda	4.2.  Pozwany,  oznaczenie miejsca zamieszkania lub      siedziby i adres	

		
3.1.3.  Adres powoda do doręczeń 
           (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 	4.3.  Pozwany,  oznaczenie miejsca zamieszkania lub      siedziby i adres	

		
3.2.1.  Powód,  oznaczenie miejsca zamieszkania lub            siedziby i adres,  nr PESEL*, NIP*, KRS*	4.4.  Pozwany,  oznaczenie miejsca zamieszkania lub      siedziby i adres	

		
3.2.2.  Pełnomocnik powoda	4.5.  Pozwany,  oznaczenie miejsca zamieszkania lub      siedziby i adres	

		
3.2.3. Adres powoda do doręczeń 
         (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania powoda) 	4.6.  Pozwany,  oznaczenie miejsca zamieszkania lub      siedziby i adres	

		
5. Czy wymieniono wszystkich powodów i pozwanych? 
    (w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć do pozwu formularz DS)	tak /nie*	

6.   Żądanie pozwu 
Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 6.1 lub 6.2 i wypełnić odpowiednie rubryki.
	
6.1.   Żądanie     zasądzenia	Gdy żądanie pozwu jest wnoszone przez więcej niż jednego powoda lub jest  skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu, należy wskazać, w jaki sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę.	
	Solidarnie /w inny sposób* (wskazać jak)

	
żądana kwota	

	
odsetki	
    kwota lub kwoty, od  której lub których
    mają być naliczane odsetki	rodzaj odsetek:
- ustawowe* 
- ustawowe za opóźnienie* 
- ustawowe za opóźnienie
w transakcjach handlowych*
- umowne* (wskazać wysokość lub sposób obliczania) 
	okres, za który należą się odsetki 
(wskazać daty lub opisać – np. do dnia zapłaty)	
		od	do	

			
6.2. Inne żądanie	      - nakazanie określonego zachowania się* 
      - wydanie rzeczy*
      - pozostałe*	
Poniżej należy opisać zachowanie, które sąd ma nakazać, lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane (tak, aby wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne – również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano „pozostałe” – należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.	

	
7.  Żądanie zwrotu kosztów procesu	

	
8.  Inne wnioski pozwu, o których mowa w art. 187 § 2 kpc lub w art. 4841 § 2 kpc (wskazać jakie)	

	

                                                                                                                                                                                                          strona 2

            strona 3

9.  Uzasadnienie 
     Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu jest zasadne (w szczególności należy wskazać   umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany nie wykonał, oraz datę wymagalności tego obowiązku). W miarę potrzeby należy również uzasadnić właściwość sądu.	

	
10. Wnioski dowodowe 	
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód
i wszystkie dane, które są niezbędne, by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. w wypadku dowodów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu). Jeżeli dane nie zmieściły się w odpowiednich rubrykach, pozostałe dane należy podać w formularzu WD.	Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych 
w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.	
10.1.1. Zgłaszany dowód	10.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
10.2.1. Zgłaszany dowód	10.2.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		

            strona 4

10.3.1. Zgłaszany dowód	10.3.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
10.4.1. Zgłaszany dowód	10.4.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
11. Czy powyżej zgłoszono wszystkie dowody? 
      (w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz WD)
	tak /nie*	
 12. Informacja o mediacji lub innym pozasądowym sposobie rozwiązania sporu
    (należy przedstawić informację, czy strony podjęły próbę mediacji lub innego pozasądowego sposobu      rozwiązania sporu, a w przypadku gdy takich prób nie podjęto, wyjaśnienie przyczyn ich niepodjęcia)

	
13. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty)	
1)	.......... odpisów pozwu i wszystkich załączników,
2)	pełnomocnictwo*,
3)	dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu powoda niebędącego osobą fizyczną*,
4)	.......................................

	
14. Imię i nazwisko (czytelnie) osoby (lub osób) wnoszącej (wnoszących) pozew oraz podpis	15. Data	

		

P O U C Z E N I E
	Pozew należy złożyć na urzędowym formularzu: 
(A) w sprawach, które podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód dochodzi:
	1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza dwudziestu tysięcy złotych, 
	2) roszczeń wynikających z rękojmi, gwarancji jakości lub z niezgodności rzeczy sprzedanej konsumentowi z umową, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza dwudziestu tysięcy złotych,
	3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu korzystania 
z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej – bez względu na wartość przedmiotu sporu. 
	W sprawach tych również odpowiedź na pozew, pozew wzajemny, sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od nakazu zapłaty 
w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym i pisma zawierające wnioski dowodowe należy złożyć na urzędowych formularzach.
	W postępowaniu uproszczonym jednym pozwem można dochodzić tylko jednego roszczenia. Połączenie kilku roszczeń 
w jednym pozwie jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy wynikają one z tej samej umowy lub umów tego samego rodzaju;
(B) w sprawach, w których powód – usługodawca lub sprzedawca dochodzi roszczeń wynikających z umów o:
	1) świadczenie usług pocztowych i telekomunikacyjnych,
	2) przewóz osób i bagażu w komunikacji masowej,
	3) dostarczanie energii elektrycznej, gazu i oleju opałowego,
	4) dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków,
	5) wywóz nieczystości,
	6) dostarczanie energii cieplnej,
również wtedy, gdy sprawy te nie podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym. W powyższych sprawach pozew wzajemny, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym oraz sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym również należy złożyć na urzędowych formularzach.
	Formularze są dostępne w budynkach sądów oraz w internecie pod adresem www.ms.gov.pl.
	Pozew należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać za pośrednictwem operatora pocztowego. 
 	Oddanie pisma procesowego w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r.
 ‒ Prawo pocztowe lub w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej jest równoznaczne z wniesieniem go do sądu. To samo dotyczy złożenia pisma przez żołnierza w dowództwie jednostki wojskowej albo przez osobę pozbawioną wolności w administracji zakładu karnego oraz przez członka załogi polskiego statku morskiego 
u kapitana statku.
	Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie temu pismu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi.