KRS-W22	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy	Wniosek o rejestrację podmiotu 
w  rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej) 	
	SAMODZIELNY PUBLICZNY 
ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
OKREŚLENIE REJESTRACJI	
	6.	Rejestracja dotyczy:	
			1.	Nowego podmiotu		2.	Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie))	
Część A		
A.1	DANE WNIOSKODAWCY lub podmiotu uzupełniającego dane	
	7.	Wnioskodawca:	
			1.	Podmiot, którego dotyczy wpis		2.	Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o  numerze 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	8.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko
	
	9.	Imię

A.2	DANE adresata korespondencji	
	A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	10.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	11.	Imię	
	A.2.2	Adres do korespondencji	
	12.	Ulica	13.	Nr domu	14.	Nr lokalu	15.	Miejscowość	
	16.	Kod pocztowy	17.	Poczta	18.	Kraj	
A.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika	
	19.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	20.	Imię	
	A.3.2	Adres pełnomocnika	
	21.	Ulica	22.	Nr domu	23.	Nr lokalu	24.	Miejscowość	
	25.	Kod pocztowy	26.	Poczta	27.	Kraj	
Część B		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach:	
B.1	DANE podmiotu	
	28.	Nazwa 
	
	29.	Oznaczenie formy prawnej:
Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej	
Część C		
C.1	dane o NIP I REGON
Pola o numerach 30 i 31 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada  NIP i/lub REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.	

	30.	Numer identyfikacji podatkowej  (NIP)		31.	Numer  identyfikacyjny REGON	
C.2	
dane o wcześniejszej rejestracji podmiotu 
Pola o numerach od 32 do 34 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.	
	32.	Nazwa sądu prowadzącego rejestr 
	
	33.	Nazwa rejestru	34.	Numer w rejestrze	

C.3	siedziba i adres podmiotu	
	35.	Województwo	36.	Powiat	
			
	37.	Gmina	38.	Miejscowość	
			
	39.	Ulica	40.	Nr domu	41.	Nr lokalu	

	42.	Kod pocztowy	43.	Poczta	
	44.	Adres poczty elektronicznej
	
	45.	Adres strony internetowej 
	
C.4	infoRMACJa o statucie podmiotu 
Dla podmiotu uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu podmiotu dotychczas niezarejestrowanych.	
	46.	Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz dla podmiotu przerejestrowywanego – w przypadku zmiany statutu – numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)
	
C.5	infoRMACJa o CZASie, NA JAKI UTWORZONy JEST podmiot	
	47.	Podmiot utworzony jest na czas:	
			1.	Oznaczony, jaki?	
			2.	Nieoznaczony	
C.6	podmiot, który utworzył samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej	
	48.	Nazwa podmiotu	

	49.	Numer KRS		50.	Numer identyfikacyjny REGON	
C.7	organ sprawujący nadzór (organ samorządowy, administracji państwowej, właściwy minister,  państwowa uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych)	
	51.	Nazwa organu	

C.8	organ uprawniony do reprezentacji podmiotu podlegającego rejestracji	
	52.	Nazwa organu:
Kierownik samodzielnego zakładu opieki zdrowotnej	
	53.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	54.	Drugi człon nazwiska złożonego	
	55.	Pierwsze imię	56.	Drugie imię 	
	57.	Numer  PESEL		

			
	58.	Kwalifikacje kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
	
C.9	cel działania podmiotu	
	59.	Cel działania
	
C.10	INFORMACJA o dniu kończącym rok obrotowy	
	60.	Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
	___ ___ – ___ ___ – ___ ___ ___ ___	
Część D		
D.1	
INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
	1.	Jeśli podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.
2.	Jeśli samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej powstał w wyniku połączenia lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.
3.	Jeśli została powołana rada społeczna, to w celu wpisania informacji o osobach wchodzących w jej skład, należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.	
D.1.1	  Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba załączników	
1.		KRS-WA  Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne		
2.		KRS-WH  Sposób powstania podmiotu		
3.		KRS-WK  Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
4.				
D.1.2	  Lista załączonych dokumentów 	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim polu.	
			papierowa	elektroniczna	
1.		Statut				
2.		Odpis  z rejestru podmiotów wykonujących  działalność  leczniczą prowadzonego przez  wojewodę				
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

D.2    OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu