KRS-W12	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy	Wniosek o rejestrację podmiotu 
w  rejestrze przedsiębiorców	
	EUROPEJSKIE ZGRUPOWANIE INTERESÓW GOSPODARCZYCH	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU REJESTROWANEGO	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	6.	Wnioskodawca:	
			1.		Europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6  zaznaczono „Inny wnioskodawca”. 
W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	7.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	8.	Imię	
A.2	dANE adresata korespondencji	
	A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	9.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	10.	Imię	
	A.2.2	Adres do korespondencji	
	11.	Ulica 	12.	Nr domu	13.	Nr lokalu	14.	Miejscowość	
					
	15.	Kod pocztowy 	16.	Poczta	17.	Kraj	
				
A.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	18.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	19.	Imię	
	A.3.2	Adres pełnomocnika 	
	20.	Ulica 	21.	Nr domu	22.	Nr lokalu	23.	Miejscowość	
					
	24.	Kod pocztowy 	25.	Poczta	26.	Kraj	
				
Część B		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach: 	
B.1	dane Podmiotu 	
	27.	Firma, pod którą europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych działa 
	
	28.	Oznaczenie formy prawnej	
	Europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych	
Część C		
C.1	dane o NIP I REGON
Pola o numerach 29 i 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.	

	29.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		30.	Numer  identyfikacyjny REGON	
C.2	dane o poprzedniej rejestracji podmiotu 
Pola o numerach od 31 do 34 dotyczą wyłącznie podmiotu, który przeniósł siedzibę z innego kraju do Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.	
	31.	Oznaczenie państwa	32.	Nazwa organu prowadzącego rejestr	
			
	33.	Nazwa rejestru
	34.	Numer w rejestrze	
C.3	informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej z innymi podmiotami na podstawie umowy SPÓŁki CYWILNEj	
	35.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej?		TAK		NIE	

C.4	siedziba i adres podmiotu 	
	36.	Województwo	37.	Powiat	
			
	38.	Gmina	39.	Miejscowość	
			
	40.	Ulica	41.	Nr domu	42.	Nr lokalu	
				
	43.	Kod pocztowy	44.	Poczta	
			
	45.	Adres poczty elektronicznej	
	46.	Adres strony internetowej	
C.5	infoRMACJa o umowie 	
	47.	Data zawarcia umowy (dzień–miesiąc–rok) i, jeśli jest ona zawarta w formie aktu notarialnego, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium	
C.6	infoRMACJa o CZASie, NA JAKI UTWORZONy JEST podmiot 	
	48.	Europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych utworzone jest na czas:	
			1.		Oznaczony, jaki?				
			2.		Nieoznaczony	
C.7	INFORMACJA o dniu kończącym rok obrotowy	
	49.	Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
	___ ___ –___ ___ –- ___ ___ ___ ___	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
	1.	Jeśli europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 
2.	W celu wpisania danych dotyczących członków europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych należy wypełnić odpowiednią liczbę załączników KRS-WU „Członkowie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych”.
3.	W celu wpisania informacji o uprawnionych do reprezentowania europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych oraz o sposobie reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK1 „Uprawnieni do reprezentowania europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych”.
4.	Jeśli europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych posiada  prokurentów, należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego”.
5.	W celu wpisania przedmiotu działalności spółki należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”.
6.	Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.	

D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1.		KRS-WA  Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 		
2.		KRS-WU  Członkowie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych 		
3.		KRS-WK1  Uprawnieni do reprezentowania europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych		
4.		KRS-WL  Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego		
5.		KRS-WM  Przedmiot działalności		
6.		KRS-ZN  Sprawozdania finansowe i inne dokumenty		
7.				
D.1.2	Lista załączonych dokumentów 	
Lp. 	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim polu.	
			papierowa	elektroniczna	
1.		Umowa europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych				
2.		Dokument o powołaniu zarządców				
3.		Oświadczenia zarządców o braku przesłanek wykluczających sprawowanie przez nich funkcji				
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
11.						
12.						
13.						
14.						
15.						

		

	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu