KRS-W8	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy	Wniosek o rejestrację podmiotu 
w  rejestrze przedsiębiorców	
	TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH,
TOWARZYSTWO REASEKURACJI WZAJEMNEJ	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X  w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu bez wzywania do uzupełnienia braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
OKREŚLENIE REJESTRACJI	
	6.	Rejestracja dotyczy:	
			1.		Nowego podmiotu		2.		Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie))	
Część A		
A.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	7.	Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	8.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	9.	Imię	
A.2	DANE adresata korespondencji	
	A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	10.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	11.	Imię	

	A.2.2	Adres do korespondencji	
	12.	Ulica 	13.	Nr domu	14.	Nr lokalu	15.	Miejscowość	
					
	16.	Kod pocztowy 	17.	Poczta	18.	Kraj	
				
A.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	19.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	20.	Imię	
	A.3.2	Adres pełnomocnika 	
	21.	Ulica 	22.	Nr domu	23.	Nr lokalu	24.	Miejscowość	
					
	25.	Kod pocztowy 	26.	Poczta	27.	Kraj	
				
Część B		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach: 	
B.1	dane podmiotu 	
	28.	Nazwa
	
	29.	Oznaczenie formy prawnej	
			1.		Towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych		2.		Towarzystwo reasekuracji wzajemnej	
Część C		
C.1	dane o NIP I REGON
Pola o numerach 30 i 31 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.	

	30.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		31.	Numer  identyfikacyjny REGON	
C.2	dane o wcześniejszej rejestracji TOWARZYSTWA 
Pola o numerach od 32 do 34 dotyczą wyłącznie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić. 	
	32.	Nazwa sądu prowadzącego rejestr

	33.	Nazwa rejestru
Rejestr Towarzystw Ubezpieczeń Wzajemnych	34.	Numer w rejestrze	
C.3	informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej z innymi podmiotami na podstawie umowy SPÓŁki CYWILNEJ
Dotyczy tylko towarzystwa uprzednio zarejestrowanego.	
	35.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej?		TAK		NIE	
C.4	siedziba i adres towarzystwa 	
	36.	Województwo	37.	Powiat	
			
	38.	Gmina	39.	Miejscowość	
			
	40.	Ulica	41.	Nr domu	42.	Nr lokalu	
				
	43.	Kod pocztowy	44.	Poczta	
			
	45.	Adres poczty elektronicznej	
	46.	Adres strony internetowej 	
C.5	infoRMACJa o statucie towarzystwa 
Dla towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu towarzystwa dotychczas niezarejestrowanych.	
	47.	Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) i, jeśli jest on sporządzony w formie aktu notarialnego, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium oraz dla towarzystwa przerejestrowywanego – w przypadku zmiany statutu – numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)	
C.6	infoRMACJa o CZASie, NA JAKI UTWORZONe JEST towarzystwo 	
	48.	Towarzystwo utworzone jest na czas:	
			1.		Oznaczony; jaki?				
			2.		Nieoznaczony	
C.7	inne dane opisujące towarzystwo 
Dane wpisywane w polach oznaczonych numerami 50 i 51 dotyczą wyłącznie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych.	
	49.	Oznaczenie terytorialnego zasięgu działalności towarzystwa	
	50.	Oznaczenie działu ubezpieczeń objętego działalnością towarzystwa	
	51.	Data uznania towarzystwa za małe towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych (dzień–miesiąc–rok) 
Pole należy przekreślić, jeśli towarzystwo nie jest uznane za małe.				‑			‑							

	52.	Data wydania częściowego ograniczenia zezwolenia na prowadzenie towarzystwa (dzień–miesiąc–rok) oraz aktualna treść ograniczenia
Pole należy przekreślić, jeśli zezwolenia nie ograniczono.				‑			‑							

C.8	infoRMACJa o kapitale towarzystwa 	
	53.	Wysokość kapitału zakładowego towarzystwa	54.	Waluta	
	Słownie:			
	55.	Wartość kapitału zapasowego towarzystwa	56.	Waluta	
	Słownie:			
C.9	INFORMACJA o dniu kończącym rok obrotowy	
	57.	  Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
	___ ___ –___ ___–___ ___ ___ ___	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
	1.	Jeśli towarzystwo posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.
2.	Jeśli towarzystwo powstało przez połączenie innych podmiotów lub wydzielenie z innego podmiotu, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.
3.	W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK  „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 
4.	W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.
5.	W celu wpisania przedmiotu działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”. 
6.	Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub  postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego lub sprawozdanie z działalności podmiotu, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1.		KRS-WA  Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne 		
2.		KRS-WH  Sposób powstania podmiotu 		
3.		KRS-WK  Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
4.		KRS-WM  Przedmiot działalności		
5.		KRS-ZN  Sprawozdania finansowe i inne dokumenty		
6.				
D.1.2	Lista załączonych dokumentów 	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim polu.	
			    papierowa	  elektroniczna	
1.		Statut				
2.		Zezwolenie Ministra Finansów na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej/reasekuracyjnej				
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu