KRS-W5	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy	Wniosek o rejestrację podmiotu 
w  rejestrze przedsiębiorców	
	SPÓŁDZIELNIA
(SPÓŁDZIELCZA KASA OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWA)	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
•	Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
	Miejsce na notatki sądu		Data wpływu (wypełnia sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
OKREŚLENIE REJESTRACJI	
	6.	Rejestracja dotyczy:	
			1.		Nowego podmiotu		2.		Podmiotu uprzednio zarejestrowanego (przerejestrowanie))	
Część A		
A.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	7.	Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	8.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	9.	Imię	

A.2	DANE adresata korespondencji	
	A.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	10.	Nazwa / firma lub nazwa organu, lub nazwisko	
	11.	Imię	
	A.2.2	Adres do korespondencji	
	12.	Ulica 	13.	Nr domu	14.	Nr lokalu	15.	Miejscowość	
					
	16.	Kod pocztowy 	17.	Poczta	18.	Kraj	
				
A.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	A.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	19.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	20.	Imię	
	A.3.2	Adres pełnomocnika 	
	21.	Ulica 	22.	Nr domu	23.	Nr lokalu	24.	Miejscowość	
					
	25.	Kod pocztowy 	26.	Poczta	27.	Kraj	
				
Część B		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach: 	
B.1	dane podmiotu 	
	28.	Nazwa
	
	29.	Oznaczenie formy prawnej	
	 1. Spółdzielnia	 2. Spółdzielnia – Spółdzielcza kasa 
oszczędnościowo-kredytowa	
Część C		
C.1	dane o NIP I REGON
Pola o numerach 30 i 31 należy wypełnić, jeżeli spółdzielnia posiada NIP i/lub REGON. W przypadku gdy spółdzielnia nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.	

	30.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)		31.	Numer  identyfikacyjny REGON	
C.2	dane o wcześniejszej rejestracji podmiotu 
Pola o numerach od 32 do 34 dotyczą wyłącznie spółdzielni uprzednio zarejestrowanej. W przypadku zgłoszenia nowej spółdzielni pola te należy przekreślić. 	
	32.	Nazwa sądu prowadzącego rejestr

	33.	Nazwa rejestru
Rejestr Spółdzielni	34.	Numer w rejestrze	
C.3	informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej z innymi podmiotami na podstawie umowy SPÓŁki CYWILNEJ
Dotyczy tylko spółdzielni uprzednio zarejestrowanej.	
	35.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej?		TAK		NIE	
C.4	siedziba i adres spółdzielni 	
	36.	Województwo	37.	Powiat	
			
	38.	Gmina	39.	Miejscowość	
			
	40.	Ulica	41.	Nr domu	42.	Nr lokalu	
				
	43.	Kod pocztowy	44.	Poczta	
			
	45.	Adres poczty elektronicznej
	
	46.	Adres strony internetowej
	
C.5	infoRMACJa o statucie spółdzielni 
Dla spółdzielni uprzednio zarejestrowanej należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do Rejestru Spółdzielni oraz o zmianach statutu spółdzielni dotychczas niezarejestrowanych.	
	47.	Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz dla spółdzielni przerejestrowywanej – w przypadku zmiany statutu – numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)	
C.6	infoRMACJa o CZASie, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁdzielnia 	
	48.	Spółdzielnia utworzona jest na czas:	
			1.		Oznaczony, jaki?				
			2.		Nieoznaczony	
C.7	INFORMACJA o dniu kończącym rok obrotowy	
	49. Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
	___ ___ –___ ___ – ___ ___ ___ ___	
Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
	1.	Jeśli spółdzielnia posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA  „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”. 
2.	Jeśli spółdzielnia powstała przez połączenie lub podział, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.
3.	W celu wpisania informacji na temat sposobu reprezentacji i organu uprawnionego do reprezentacji spółdzielni oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”. 
4.	W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.
5.	W celu wpisania przedmiotu działalności spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności” .
6.	Jeśli razem z niniejszym wnioskiem składane są: roczne sprawozdanie finansowe, opinia biegłego rewidenta, uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego lub sprawozdanie z działalności spółdzielni, należy wypełnić załącznik KRS-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.
7.	W celu wpisania informacji o pełnomocniku spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego”.
	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1.		KRS-WA  Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne		
2.		KRS-WH  Sposób powstania podmiotu 		
3.		KRS-WK  Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki		
4.		KRS-WM  Przedmiot działalności		
5.		KRS-ZN  Sprawozdania finansowe i inne dokumenty		
6.		KRS-WL  Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego		
7.				
D.1.2	Lista załączonych dokumentów 	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim polu.	
			papierowa	elektroniczna	
1.		Statut spółdzielni				
2.		Protokół stwierdzający wybór zarządu i rady nadzorczej				
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
11.						
12.						
13.						
14.						
15.						
16.		

				

	

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu