Miejsce
na 
fotografię

KWESTIONARIUSZ  OSOBOWY

1.	Nr ewidencyjny
PESEL:

	2.	Nazwisko:
	3.	Imiona:
	
4.	Data i miejsce urodzenia:
	5.	Płeć:
	6.	Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki:

8. Seria i numer dowodu osobistego		7.	Nazwisko panieńskie (dla mężatek):

9. Stan cywilny:

	10.	W przypadku zmiany nazwiska, podać poprzednie:
	
11.	Obywatelstwo:

12.	Miejsce stałego zameldowania (adres, nr telefonu):

13.	Miejsce stałego pobytu (adres, nr telefonu):

14.	Data ukończenia studiów wyższych, nazwa uczelni, stopień naukowy, tytuł naukowy:

15.	Studia podyplomowe, staże naukowe, kursy specjalistyczne:

	16.	Znajomość języków obcych (biegła):

17. Ewentualnie odbyta wcześniej aplikacja prawnicza  .......................................................  w okresie od .....................................              do ........................................................... 
zdany egzamin .....................................................................  z wynikiem .........................................................................	
18. Zawód wykonywany:

19. Przebieg dotychczasowej pracy zawodowej (wskazać wszystkie miejsca pracy i stanowiska od początku pracy zawodowej do chwili obecnej):	
Okres (od – do)	Nazwa i miejsce zakładu pracy	Stanowisko	
			
20. Dodatkowe zatrudnienie (zajęcie):

21. Karalność (czy był karany, za co, kiedy, na jaką karę i przez jaki sąd):
a)	sądowa: .......................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
b)	dyscyplinarna: ............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
c)	czy było prowadzone przeciwko niemu postępowanie karno-sądowe: ......................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................	
22. Powszechny obowiązek obrony:
a)	stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..........................................................................................................................
b)	stopień wojskowy .......................................................................................................................................................................
c)	przynależność ewidencyjna do WKU .........................................................................................................................................
d)	przydział mobilizacyjny do Sił Zbrojnych RP ............................................................................................................................	

.................................................. dnia .................................................		Stwierdzam własnoręcznym podpisem
									   prawdziwość powyższych danych

									...............................................................

							...........................................................................................................
							 (podpis pracownika kadr przyjmującego ankietę i data przyjęcia)