Załącznik Nr 3 
do Umowy pomiędzy FOR TRANS a Centrum Europejskim UW
w sprawie organizacji Imprezy Grupowej w terminie  3 – 10.10. 2009r.

Prosimy o przesłanie niniejszej deklaracji udziału w wyjeździe studyjnym do Strasburga 
w dniach 3 – 10.10.2009r. podpisanej wraz z podpisanymi Warunkami Uczestnictwa 
do dnia 25 lipca br.  na na adres Biura Informacji Rady Europy, Al. Niepodległości 22, 
02-653 Warszawa oraz informacyjnie na fax 022 - 853 57 74 
lub na  adres e-mail: ewa.januszewicz@coe.int 
____________________________________________________________
DEKLARACJA

......................................................................................................................................
(imię i nazwisko)

.......................................................................................................................................
(adres prywatny)

......................................................................................................................................
(numer telefonu, tel. komórkowego, adres e-mail – prosimy o podanie danych, które umożliwią szybki kontakt)

......................................................................................................................................
(nr paszportu lub dowodu osobistego)

.......................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia – dane potrzebne do ubezpieczenia)

…………………………………………………………………………………………………..................................
                     (na kogo wystawić fakturę za wyjazd)

Niniejszym deklaruję chęć udziału w wyjeździe studyjnym do Strasburga 
w terminie od 3 do 10 października 2009r. 
Koszt wyjazdu wynosi 1600 PLN (zaliczka 900 PLN - przelew do 20.07.2009, dopłata 700 PLN - do 1.09.2009. Potwierdzenia wpłat proszę przesłać faxem lub mailem do Biura Informacji Rady Europy).
Przelew na konto:
        FOR TRANS, Dariusz Buza, 05 – 800 Pruszków, ul. Kopernika 15/48
       LUKAS BANK, rach. nr  06 1940 1076 3052 8156 0000 0000 
        Z dopiskiem:   Imię i Nazwisko, wyjazd do Strasburga 
W przypadku rezygnacji z wyjazdu wyrażam zgodę na potrącenia zgodnie 
z załączonymi Warunkami Uczestnictwa.
Dołączę do grupy w:    Warszawie / Wrocławiu / Bolesławcu*.
Nocuję w Bolesławcu      tak / nie*

........................................, dnia ......../........./2009            .......................................................
Czytelny podpis uczestnika

*niepotrzebne skreślić