Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek	
Data przyjęcia wniosku:	
Numer kancelaryjny wniosku:	
Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek:	
	
I. INFORMACJE O PROJEKCIE	
1.1 Program „Zapobieganie i Zwalczanie Przestępczości 2007”	
1.2 Projekt „Sieć Pomocy Ofiarom Przestępstw”	
1.3 Województwo: 	
1.4 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony: Ministerstwo Sprawiedliwości	
1.5 Numer konkursu:  DWOiP V 524 – 16A/08	
1.6 Tytuł projektu: „Ośrodek Pomocy dla Osób Pokrzywdzonych Przestępstwem” 	
1.7 Okres realizacji projektu: od: 01.09.2008      do: 30.04.2010    	
1.8 Obszar realizacji projektu: województwo: 	
1.9 Projekt ponadnarodowy: ‘TAK’	
1.10 Projekt innowacyjny: ‘TAK’	

II. BENEFICJENT (PROJEKTODAWCA)	
2.1 Nazwa projektodawcy:	
2.2 Status prawny: 	
2.3 NIP: 	
2.4 REGON: 	
2.5 Adres siedziby: 	
					Ulica:	
					Nr domu:	
					Nr lokalu:	
					Kod pocztowy:	
					Telefon:	
					Fax:	
2.6 Osoba/y uprawniona do podejmowania decyzji wiążących w imieniu projektodawcy: 	
2.7 Osoba do kontaktów roboczych:	
2.7.1 Numer telefonu:	
2.7.2 Adres poczty elektronicznej: 	
2.7.3 Numer faksu:	
2.7.4 Adres: 	
2.8 Partnerzy: 	
2.8.1 Nazwa organizacji/instytucji: 	
2.8.2 Status prawny:	
2.8.3 Adres siedziby: 	

III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU
(maksymalnie 18 000 znaków)

	
3.1  Cel projektu:	
-	Uzasadnij potrzebę realizacji projektu (wskaż problem/y który/e chcesz rozwiązać)	
-	Wskaż cel ogólny oraz cele szczegółowe projektu.  	
-	Uzasadnij zgodność celów z Programem Unii Europejskiej  Zapobieganie i Zwalczanie Przestępczości 2007 	
                                                                                                                                       	
3.2 Grupy docelowe	
-	Scharakteryzuj osoby i/lub instytucje które zostaną objęte wsparciem	
-	Uzasadnij wybór grupy docelowej, którą obejmiesz wsparciem	
-	Opisz sposób rekrutacji uczestników	
	
3.2.1 Przewidywana liczba osób objętych wsparciem w ramach projektu i ich status 	

Status uczestnika 	Liczba osób	
Bezrobotni	 	
w tym osoby długotrwale bezrobotne	 	
Osoby nieaktywne zawodowo	 	
w tym osoby uczące lub kształcące się	 	
Zatrudnieni	 	
w tym rolnicy	 	
w tym samozatrudnieni	 	
w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach	 	
w tym zatrudnieni w małych i średnich przedsiębiorstwach	 	
w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach	 	
w tym pracownicy w gorszym położeniu		
Ogółem	 	
w tym członkowie mniejszości etnicznych i narodowych	 	
w tym migranci	 	
w tym osoby niepełnosprawne	 	

3.3 Działania	
-	Opisz działania podejmowane w projekcie 	
	
3.4 Rezultaty	
-	Opisz twarde i miękkie rezultaty projektu w odniesieniu do planowanych działań	
-	Opisz w jaki sposób rezultaty będą monitorowane, badane	
-	Opisz w jaki sposób rezultaty przyczynią się do realizacji celu projektu	
	
3.5 Potencjał projektodawcy i zarządzanie projektem	
-	Opisz doświadczenie w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów 	
-	Opisz w jaki sposób projekt będzie zarządzany	
-	Jakie zaplecze techniczne oraz jaka kadra zaangażowane będą w realizację projektu (wskaż osoby/stanowiska w projekcie)	
-	Wpisz przychody jakie osiągnął beneficjent/partnerzy za poprzedni rok obrotowy	
-	Opisz rolę partnerów lub innych instytucji zaangażowanych w projekt